房室结折返性心动过速合并部分性心内膜垫缺损外科治疗一例
  2007-12-25 1:58:52

　　在患有房室结折返性心动过速的患者中，大部分人可由射频消融治愈。但在射频消融失败情况下，加上患者又合并部分性心内膜垫缺损，心律失常造成的血流动力学紊乱会给患者术中和围手术期的治疗带来困难，甚至会导致死亡。我院收治1例房室结折返性心动过速合并部分性心内膜垫缺损的患者，在术前射频消融失败的情况下，成功地手术治愈，报道如下。

患者女性，16岁。自10岁起有发作性心动过速史。长则48 h，短则几分钟，均可自行中止。术前诊断：先天性心脏病，部分性心内膜垫缺损，三尖瓣发育不良，肺动脉高压。心电图示：心率94次/min，窦性心律，一度房室阻滞，右心室肥厚，心房扩大(图1A)。入院后多次发作室上性心动过速(图1B)，心率170～190次/min，静脉注射毛花甙丙无效，但可自行中止。

电生理学检查：S1S1 600 ms/S1S2 600 ms，步长10 ms反扫，AV间期300 ms至S1S2 360 ms时诱发室上性心动过速，频率150次/min，VA融合。S1S2 350～330 ms时亦可诱发出室上性心动过速。心房快速起搏200次/min可终止，亦可自行终止。证实为房室结双径路参与的室上性心动过速，同时行射频消融。左前位30度下位法探查到小A大V波，中间无明显希氏束波(H波)时放电，心房刺激诱发出室上性心动过速。遂改为后位法，于冠状静脉窦口附近，标测放电，电能25～35 W，放电12～29 ，共29次，仍可诱发室上性心动过速。射频消融失败。



A：术前心电图；B：术前发作室上性心动过速心电图；C：术后心电图

图1 患者术前及术后心电图

1994年3月10日在全麻低温体外循环下进行手术治疗，常规开胸，于右心房右心室安放起搏电极，皮下置无关电极。标测定位后，阻断升主动脉及上、下腔静脉。切开右心房，探查发现，二尖瓣中度关闭不全，三度裂，三尖瓣隔瓣发育不全，原发孔房间隔缺损较大，约5×3.5 cm2。以4/0 rolene线连续缝合修补二尖瓣裂，心包片修补房间隔缺损。沿冠状静脉窦-三尖瓣环之间切开心房肌，自心内膜直达心外膜，长约2 cm，用5/0 rolene线连续缝合切口。开放循环后，心内膜标测，证实不能诱发室上性心动过速，术后心电图见图1C。术后痊愈出院，随访4年半，未再发作室上性心动过速，并正常参加工作。

讨论 房室结双径路的病理解剖情况现在尚未完全明了，其发生原因多由房室结或房间隔下部结周组织所构成的折返环所致，由快、慢两条不同径路形成的折返环可能存在于房室结内、结周，当冲动在双径路内折返时，便发生心动过速。根据最近几年外科和射频消融的治疗结果，证明房室结折返环不一定存在于结内或结周，有可能在结外。手术切断或冰冻消融结周或结外的折返环，可达到中断室上性心动过速的目的。

射频消融术是现代心脏病介入治疗学的一项重要进展，虽然疗效满意，但房室结折返性心动过速合并复杂心脏畸形时，由于心房、心室连接解剖异常，其心脏房室传导径路也会发生改变，给心电标测定位带来困难。部分心内膜垫缺损由于原发性房间隔缺损，电生理定位时没有房间隔解剖定位导引，就难以准确地定位标测和射频消融。本例患者术前电生理学检查，导管电极极易经房间隔缺损进入左心房，因此发生希氏束和冠状静脉窦口定位困难，导致该患者射频消融失败。

心律失常造成的血流动力学异常，给心脏手术和围手术期治疗带来困难，甚至威胁患者生命。心律失常合并先天性或后天性心脏病的外科治疗，国、内外报道多见于术前或术后采用射频消融术或药物治疗。我们在术前射频消融失败的情况下，术中在矫治部分性心内膜垫缺损的同时，采用切断法，切断冠状静脉窦口和房室结之间的折返环，从而成功地治愈了室上性心动过速，使患者术后顺利恢复。术后随访4年半，患者未再发生心律失常，心功能恢复良好。手术中要注意避免严重损伤房室结和希氏束引起完全性房室阻滞，如发生完全性房室阻滞，应安装心脏起搏器。

吴清玉(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院心外科)

李巅远(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院心外科)